Inschrijven - Onderweg Reizen

Vul dit formulier zo compleet mogelijk in. Hoe meer wij van u weten,hoe beter wij u kunnen begeleiden tijdens de vakantie. Wij gaan vertrouwelijk met uw gegevens om.

Met welke reis wilt u mee?*

Voornamen zoals op paspoort*

Achternaam zoals op paspoort*

Adres*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geslacht*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

Mobiel nummer

E-mail

Naam contactpersoon

Telefoonnummer

E-mail

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Kun je aangeven wat jouw beperking(en/diagnose is/zijn? Meerdere antwoorden mogelijk

Verstandelijke beperking
ADHD
ADD
Niet aangeboren hersenletsel
Klassiek autisme
PDD-Nos
Asperger

Anders namelijk:

Beschrijf hier waar je moeite mee hebt.

Andere beperkingen. Meerdere antwoorden mogelijk.

Slechtziend
Incontinent
Slechthorend
Lastig te verstaan

Vaardigheden.Meerdere antwoorden mogelijk

Ik kan schrijven
Ik kan lezen
Ik kan klok kijken
Ik kan afspraken maken

Kun je zwemmen?

Kun je lopen?

Kun je trap lopen?

Heb je epilepsie?

Ja
Ja maar al heel lang geen aanval gehad
Nee

Zo ja. Stuur een epilepsie protocol mee

Upload

Heb je diabetes?

Spuit je insuline?

Heb je allergieën waar we rekening mee moeten houden?

Zo ja, welke allergieen?

Volg je een bepaald dieet? Vul hier in wat je juist wel of juist niet moet eten.

Snurk jij s nachts?

Mag je alleen op stap?

Zakgeldbeheer

Heb je hulp nodig bij je algemene dagelijkse verzorging. Meerdere antwoorden mogelijk.

Hulp bij haren wassen
Hulp bij douchen
Hulp bij tanden poetsen
Hulp bij haren kammen
Hulp bij toiletbezoek
Hulp bij het aan en uitrekken van steunkousen
Hulp bij het scheren

Gebruik je medicijnen?

Beheer medicijnen

Bijzonderheden medicijnen. Vul hier je medicijnen in. Ook als je geen hulp nodig hebt bij het beheer.

Stuur medicijnlijst mee

Upload

Geef jij/ouders/verzorgers hierbij toestemming aan onze vrijwilligers voor het beheren/toezicht houden cq. toedienen van de medicijnen?

Ja
Nee
Ik gebruik geen medicijnen

Mag je alcohol?

Rook je?

Zijn er nog dingen die wij moeten weten van jou?

Zijn er nog speciale wensen? Bv verjaardag vieren. Wakker maken met ontbijt op bed enz

Wil je een annuleringsverzekering afsluiten

In hoeveel termijnen wil jij je vakantie betalen

Naar wel e-mailadres kunnen we de rekening sturen?

Met het inzenden van dit formulier, ga je akkoord met onze algemene voorwaarden.

De hele website van Onderweg Reizen is voorzien van een SSL certificaat. Dat betekent dat de site nu standaard gebruik maakt van een https:// website adres in plaats van http://. Zodra u gegevens op deze website verstuurt via een formulier dan worden uw ingevoerde gegevens veilig versleuteld verstuurd. Uw gegevens zijn hierdoor goed beschermd en niet leesbaar voor derden.