Inschrijven : Onderweg Reizen

Met welke reis wil je graag mee? *

Datum reis

Naam. Vul hier de namen in zoals ze op je paspoort of id kaart staan.

Voornaam

Achternaam

Adres & huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Geslacht

Email

Geboortedatum

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Email

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Kun je aangeven wat jouw beperking(en/diagnose is/zijn?

verstandelijke beperking
adhd
nah
autisme

Anders namelijk:

Beschrijf hier waar je moeite mee hebt.

Andere beperkingen.

Kun je zwemmen

ik kan goed zwemmen
ik kan zwemmen met hulp
nee ik kan niet zwemmen

Kun je lopen

ik kan goed lopen
ik kan lopen maar op een rustig tempo
ik kan lopen maar gebruik een stok
ik kan lopen maar gebruik een rollator
ik kan lopen maar lange afstanden gebruik ik een rolstoel
ik kan niet lopen en ben rolstoelgebonden. Let op! Onze reizen zijn dan niet geschikt voor jou

Heb je epilepsie. Let op! Reisleiding mag geen medicatie toedienen.

ja
ja maar al heel lang geen aanval gehad
nee

Medicijngebruik

regel ik zelf. ik heb geen hulp nodig
regel ik zelf maar heb wel toezicht nodig
in beheer bij de reisleiding
ik gebruik geen medicijnen

Moet u uzelf injecteren tijdens de vakantie

ja regel ik zelf
ja maar ik heb wel toezicht nodig. let op! De reisleiding mag NIET injecteren.
nee

Mag je alleen op stap

ja ik mag alleen op stap
ja maar wel met andere reizigers
nee ik moet altijd bij de groep blijven

Mag je alleen achterblijven in het vakantieverblijf

ja
ja met andere reizigers
nee ik moet altijd met de groep mee

Zakgeld

ik beheer mijn zakgeld zelf zonder hulp
ik beheer mijn zakgeld zelf maar heb wel toezicht nodig
zakgeld is in beheer bij reisleiding

Alcohol

Heb je toezicht nodig bij lichamelijke verzorging. Vul hier zo compleet mogelijk in.

Is jouw gedrag soms moeilijk te begrijpen voor anderen en hoe kan de reisleiding daar het beste mee omgaan.

Zijn er nog bijzonderheden waar de reisleiding rekening mee moet houden. Vul hier zo compleet mogelijk in. Hoe meer wij weten hoe beter wij je tijdens de vakantie kunnen begeleiden.

Wil je een annuleringsverzekering afsluiten bij ons

ja
nee

In hoeveel termijnen wil jij je vakantie betalen

aanbetaling en restbedrag*
2 termijnen
3 termijnen
4 termijnen

*aanbetaling binnen 14 dagen en het restantbedrag 6 weken voor vertrekdatum

Wij maken tijdens de vakantie foto s en of filmpjes. Mogen we deze foto s,waar jij op staat, gebruiken op onze social media kanalen, website of in onze reisgids?

Vul hier het emailadres heen waar we de rekening heen kunnen mailen.

Factuurnummer in verband met inwisselen nieuwe vakantie 2022

Vul hier je factuurnummer in van de vakantie die in 2020 of 2021 niet is doorgegaan voor jou. Wanneer dit niet voor jou is kun je dit vakje leeglaten.